Statsforvaltaren fann ikkje lovbrot ved Kvinneklinikken i Helse Bergen
Statsforvaltaren gjennomførte eit planlagt tilsyn med Helse Bergen HF Kvinneklinikken i mai 2023. Vi fann ikkje svikt i styringa med behandlingstilbodet til fødekvinner med langsam framgang.
Formålet med tilsyn er å bidra til tillit, kvalitet og forbetring av helsetenesta. Bakgrunnen for tilsynet var kjennskap til område med risiko for svikt, sett i tilsynssaker i perioden 2019-2022. Ved val av tilsynstema var det særleg ønskeleg å undersøke styringa på desse områda.
Vi har undersøkt leiing og systematisk styring
Tilsynet vart utført som systemrevisjon. Vi undersøkte om Helse Bergen, gjennom leiing og systematisk styring, sikrar at kvinner i fødsel får trygge og gode tenester. Vi retta tilsynet inn mot fødslar med langsam framgang, fordi dette utgjer ein stor del av fødslane, og dei er eigna til å få fram samhandling og organisering.
Vi undersøkte om helseføretaket sikrar at helsepersonell har naudsynt kompetanse, arbeids- og ansvarsfordeling i arbeids- og vaktlag, informasjonsformidling og samhandling, dokumentasjon, informasjon og medverknad, oppfølging etter uønskte og alvorlege hendingar og korleis Kvinneklinikken nyttar erfaringar frå pasientarbeidet til systematisk læring og forbetring.
Gjennomføring og resultat
I tilsynet henta vi inn styrande dokument og resultatdokument frå tenesta, og gjennomførte intervju med tilsette og leiarar ved Kvinneklinikken. Vi fekk ei oversikt over alle kvinner som hadde født ved klinikken det siste året med langsam framgang og uønskte utfall. Vi fekk i tillegg ei oversikt over dei siste 20 fødslane med langsam framgang utan uønskte utfall. Totalt 93 kvinner vart identifisert slik. Vi intervjua 16 av desse, og gjorde stikkprøvar i 30 av 93 journalar. Vi gjekk òg gjennom institusjonsstatistikk og nasjonale kvalitetsindikatorar, med grunnlag i data frå alle fødsler ved verksemda, utan å finne at Kvinneklinikken i Bergen avviker vesentleg frå andre større fødeinstitusjonar i landet. Dei nasjonale kvalitetsindikatorane finn du på Helsedirektoratet si heimeside.
Vi har vurdert funna våre opp mot lov og forskrift, og vi har ikkje avdekt lovbrot i tilsynet ved Kvinneklinikken Helse Bergen HF. Rapporten identifiserer likevel område med rom for forbetring, som Kvinneklinikken kan nytte i sitt vidare kvalitetsarbeid. Heile rapporten frå tilsynet kan du lese under “Dokument”.