Låg intensivkapasitet hindra livsnødvendig behandling
I august varsla Haukeland Universitetssjukehus om ei alvorleg hending der ein pasient som trong akutt helsehjelp ikkje fekk nødvendig behandling. Pasienten vart ikkje operert, og døydde. Statsforvaltaren oppretta tilsynssak med sjukehuset.
Årsaka til at operasjonen ikkje blei gjennomført, var at intensivkapasiteten ved sjukehuset var sprengt. Gjennom tilsynssaka vår har vi vurdert at sjukehuset må sørgje for betre kommunikasjon internt i prekære situasjonar med akutt ressursmangel. Vi har også vurdert at sjukehuset hadde lagt opp til ei sommarbemanning på intensivavdelinga som innebar for høg risiko for svikt.
Uklåre kommunikasjonsliner
I august landa luftambulansen på sjukehuset med den kritisk sjuke pasienten. Det var på førehand avklara med kirurg at dei kunne ta imot pasienten. Det aktuelle døgnet var prega av fleire alvorlege sjukdoms- og ulykkestilfelle. Dette førte til at det ikkje var nok ressursar tilgjengeleg for overvakinga og/eller intensivbehandlinga som var å forvente etter operasjonen. Mangelen på slike ressursar var ikkje godt nok kommunisert utover i sjukehuset, heller ikkje til kirurgane som hadde vakt. Vi har vurdert at sjukehuset må sørgje for betre kommunikasjon internt i prekære situasjonar med akutt ressursmangel.
Korleis sjukehuset prioriterer helsehjelp, vil vere avhengig av kva slags ressursar som er tilgjengeleg. Pasienten i den aktuelle saka var eldre og alvorleg sjuk, og det er ikkje sikkert at ein operasjon hadde forhindra dødsfallet. Men det kom fram i sakshandsaminga at pasienten ville vore forsøkt operert dersom det hadde vore nok ressursar tilgjengeleg for heile forløpet.
Bemanningsplanen la ikkje rette for forsvarleg helsehjelp
Hendinga skjedde i sommarferien, og i arbeidet med tilsynssaka kom det fram at fleire tilsette i lang tid hadde vore bekymra for intensivkapasiteten ved sjukehuset. Det hadde vore andre alvorlege avvik i ferien der pasientar som skulle vore operert med påfølgande intensivbehandling, ikkje vart operert. Det vart også vist til at pasientar frå intensiv hadde blitt sendt for raskt til sengepost, eller forseinka flytta frå sengepost til intensiv. Sjukehuset kjende til på førehand at det var utfordringar knytt til bemanning og sjukefråvær. Vi har difor vurdert at den ansvarlege leiinga hadde lagt opp til ein sommarbemanning på intensiv som innebar for høg risiko for svikt. Vi har konkludert med at planlegginga av sommaren ikkje la til rette for forsvarleg helsehjelp.
Oppfølging
Sjølv om leiinga ved sjukehuset har erkjent dette, har vi framleis bekymring knytt til intensivkapasiteten, som har vore for låg over lang tid. Vi følgjer difor opp forbetringsarbeidet, i form av tilbakemeldingar frå sjukehuset utover vinteren og våren, før vi avgjer om vi kan avslutte tilsynet.