Pasienten som døydde etter overdosering av cellegift fekk ikkje forsvarleg helsehjelp
Ein pasient ved Kreftavdelinga ved Haukeland Universitetssjukehus døydde som følgje av overdosering med cellegift. Statsforvaltaren har konkludert med at helsehjelpa pasienten fekk ikkje var forsvarleg.
Dette innholdet er mer enn ett år gammelt. Informasjonen kan derfor være utdatert.
Årsaka til den tragiske hendinga er samansett, og i rapporten etter tilsynet peikar vi på fleire medverkande forhold og uheldige omstende. Svikta er knytt til individuelle feil, både ved Kreftavdelinga og Sjukehusapoteket, men ansvaret ligg i stor grad hjå leiinga ved dei involverte verksemdene.
Avrundingsfeil i dosen
Kreftavdelinga og Sjukehusapoteket nyttar det elektroniske systemet Cytodose til ordinasjon, produksjon og administrasjon av cellegiftbehandlingar. Programmet reknar ut dose. Den vidare rutinen har vore at legen som ordinerer cellegiftbehandlinga gjer ei manuell avrunding av dosen før ordinasjonen blir sendt til apoteket for produksjon.
I dette tilfellet skjedde det ein avrundingsfeil som førte til at det vart ordinert ein ti gongar for høg dose cellegift til pasienten. Farmasøytane som gjorde rimelegheitsvurdering og sluttkontroll ved sjukehusapoteket reagerte ikkje på feilordinasjonen, og kuren vart produsert og levert til kreftpoliklinikken. Først etter at pasienten hadde fått om lag 80 prosent av kuren, vart den fatale feilen oppdaga ved ei tilfeldigheit. Pasienten døydde som følgje av overdoseringa.
Leiinga har eit overordna ansvar
Leiinga har eit overordna ansvar for å utarbeide gode retningsliner og å sikre at desse er kjende og vert følgt. Leiinga skal vidare syte for at rammevilkåra og organisatoriske løysingar reduserer sannsynet for menneskeleg svikt.
Vi har peika på fleire svakheiter ved bruken av Cytodose. Vi meiner at pasienttryggleiken ikkje vart tilstrekkeleg teke vare på gjennom gjeldande retningsliner. Vidare finn vi opplæringa og rutinane knytt til dosekontroll ved Sjukehusapoteket som mangelfulle.
Både Kreftavdelinga og Sjukehusapoteket har gjennomgått hendinga internt, og har sett i verk tiltak for å hindre at tilsvarande hendingar skjer igjen.