Avgjørelse i tilsynssak – feilmedisinering i hjemmesykepleien

En sykepleier i hjemmesykepleien trakk opp tidobbel dose morfin hos en pasient. Dette ble oppdaget og dosen ble derfor ikke gitt. Pasienten brukte sin rett etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 til å be tilsynsmyndigheten om å vurdere saken. Statsforvalteren i Innlandet opprettet tilsynssak både mot kommunen og sykepleieren. Statsforvalteren er kommet til at Nord-Aurdal kommune har brutt helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 knyttet til sin involvering i pasientens behandling med morfin gitt i VAP (veneport) uten dobbeltkontroll.

Statsforvalteren er også kommet til at Nord-Aurdal kommune har etterlevd sine virksomhetsplikter gitt i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten samt forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp gjennom det utviklingsarbeidet som er satt i verk etter hendelsen.

Statsforvalteren i Innlandet ber om en redegjørelse for hvordan Nord-Aurdal kommune yter forsvarlig helsehjelp til pasienten heretter og hvordan medvirkningsretten ivaretas. Vi ber også om at det sendes en redegjørelse for hvilke tiltak som er satt i verk innen medikamenthåndteringsområdet i kommunen og hvordan disse er evaluert.

Statsforvalteren i Innlandet finner også at sykepleieren brøt helsepersonelloven § 4 da vedkommende klargjorde morfin for å gi pasienten dette i hennes veneport uten å foreta dobbeltkontroll etter hjemmesykepleiens fastsatte rutine.

Det er lagt vekt på at helsepersonellet har en selvstendig plikt til å yte forsvarlig helsehjelp og ikke følge opparbeidet særpraksis, men følge fastsatte prosedyrer, i dette tilfellet dobbeltkontroll når det skal gis medikamenter med et stort farepotensiale. Det er også lagt vekt på virksomhetsledelsen ansvar for å gripe inn når det utvikler seg særpraksis og sørge for at fastsatte prosedyrer følges av alle alltid.