Tilsynssak etter at psykisk syk person døde i politiaksjon i 2019 er avsluttet

Statsforvalteren i Innlandet åpnet tilsynssak mot flere virksomheter i helse- og omsorgstjenestene etter at det framkom i medias dekning av saken at personen som døde i konfrontasjonen med politiet, hadde vært i kontakt med helsetjenesten før hendelsen.

Avvik fra god praksis

Det kom også klage fra etterlatte. Det heter i avgjørelsen at helsepersonellet som oppsøkte pasienten ikke brøt helselovgivingen da de ba politiet om bistand. De trengte bistand for å kunne bringe pasienten til lege for undersøkelser og vurdering av behov for nødvendig akutt helsehjelp eller tvungen helsehjelp. Videre er Statsforvalteren i Innlandet kommet til at den mangelfulle oppfølgingen fra Divisjon psykisk helsevern i Sykehuset Innlandet HF av mulig psykosetilstand hos pasienten, var et markant avvik fra god praksis, og brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Statsforvalteren i Innlandet er også kommet til at fastlegens manglende aktive oppfølging av informasjonen om pasientens mulige psykoselidelse, var avvik fra god praksis, men ikke brudd på helsepersonelloven § 4 siden spesialisthelsetjenesten hadde konkludert med avslutning.

Behov for endringer

Statsforvalteren legger til grunn at behov for endringer virksomhetene selv erkjenner, vil være det viktigste bidraget til å styrke kvalitet og pasientsikkerhet. Statsforvalteren forventer at de berørte virksomhetene sammen analyserer de bakenforliggende forhold som medførte det fatale utfallet av hendelsen 5. august 2019. Virksomhetene bør komme fram til tiltak for å skape framtidige forsvarlige og omsorgsfulle tjenester på det aktuelle området der det ofte er snakk om en handlingskjede.

Statsforvalteren vil i denne saken også vise til befolkningens generelle forventning om trygghet i lokalmiljøet. Dette siste fordrer samhandling utover helse- og omsorgstjenestene. Det vil være naturlig å trekke Gran kommune og Innlandet politidistrikt inn i ovennevnte oppfølging av denne hendelsen. Statsforvalteren mener at én enkelt helsetjeneste ikke har ansvar for dette alene.

Psykoselidelser kan behandles

Vi kan møte personer med psykoselidelser hvor som helst. De kan ha et verdig og godt liv hvis de  får forsvarlig behandling. Mennesker med psykoselidelse, som går ubehandlet/uten adekvate behandlingstiltak fører til unødig lidelse for den det gjelder, og kan være en stor belastning for familien.

Det er tre hovedpillarer i behandlingen av psykoselidelse, som alle har vist god effekt:

• Samtaleterapi/psykoterapi
• Støtte og veiledning til familien
• Medikamentell behandling

Behandling og oppfølging av pasienter med alvorlig psykoselidelse bør være tverrfaglig og foregå i et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale helsetjenester. Tiltak knyttet til utdanning/skole/arbeid og bolig kan ha avgjørende betydning for pasientens livskvalitet, og betyr at andre instanser enn kun helse bør være involvert, som for eksempel skole, NAV og arbeidsgiver.

Psykoselidelser er en av de mest alvorlige tilstandsbildene innen psykiatrien, både når det gjelder funksjonstap, lidelsestrykk og økt dødelighet. Statsforvalteren mener derfor at psykoselidelser er et av tilstandsbildene som bør prioriteres høyt med tanke på behandling og oppfølging.