Ekstern gjennomgang av avvik på helseområdet er gjennomført

Statsforvalter Jan Tore Sanner. Foto: Sturlason/Statsforvalteren

Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus ba om en ekstern gjennomgang etter at det ble påvist to alvorlige avvik i vår helseavdeling. Rapporten er nå klar.

Publisert 09.10.2025

Sommeren 2024 avdekket Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus to alvorlige avvik. Det ene dreide seg om manglende behandling av klager på tvangsmedisinering. Dette har gått ut over pasienters rettssikkerhet. Det andre avviket handlet om brudd på offentleglova i behandlingen av innsynskrav.

Embetet varslet en ekstern gjennomgang av disse forholdene etter at avvikene ble avdekket. De eksterne vurderingene er gjennomført og rapporten er nå klar. Formålet med gjennomgangen har vært å bruke kartlagte avvik som grunnlag for læring og forbedring av internkontrollen i helseavdelingen.

-    Vi tar ansvar, og har gjennomgått og lukket avvikene. En av våre viktigste oppgaver er å sikre innbyggernes rettssikkerhet. Vi er helt avhengig av at befolkningen har tillit til vårt arbeid, sier Jan Tore Sanner, statsforvalter i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus.

Nye rutiner for internkontroll og styring

Ifølge evalueringsrapporten er vesentlige svakheter i styringslinjen for helseområdet hovedårsaken til at det har oppstått ulovlig praksis i saker om tvangsmedisinering og innsyn.

Som et ledd i oppfølgingsarbeidet, har Statsforvalteren innført nye, styrkede rutiner for styring og internkontroll både i helseavdelingen og resten av embetet.

-    Sentrale arbeidsprosesser er gjennomgått og kvalitetssikringen er styrket. Statsforvalteren har iverksatt flere tiltak for å redusere uønsket risiko, fortsetter Sanner.

Han peker videre på at kapasiteten i helseavdelingen er økt med ny rekruttering, og at arbeidet med å sikre at helseområdet har tilstrekkelig kompetanse, kapasitet og effektivitet fortsetter også fremover.

-    Vi jobber systematisk på alle nivåer i organisasjonen for å sikre god kvalitet i faglig arbeid og ivareta et godt arbeidsmiljø. Det skal være trygt å si ifra hvis noe oppstår. 
-    Vi har siden avvikene ble kjent, også benyttet ressurser fra andre avdelinger for å følge opp sakene mer effektivt og lukke avvikene raskest mulig. Jeg vil takke våre medarbeidere for innsatsen i en svært krevende tid for organisasjonen, avslutter Jan Tore Sanner. 

 

Fakta

For at pasienter som er i tvunget psykisk helsevern skal kunne gis behandling, må ansvarlig overlege (psykiater) i spesialisthelsetjenesten fatte et vedtak.

Psykisk helsevernloven § 4-4 gir grunnlag for å yte nødvendig behandling uten eget samtykke til pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern. Behandling som det fattes vedtak om etter bestemmelsen, gis hovedsakelig i form av legemidler eller ernæring.

Statsforvalteren er klageinstans for vedtak om behandling uten eget samtykke, jf. Psykisk helsevernlov § 4-4 a tredje ledd. Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus behandlet nærmere 1000 slike klagesaker i 2024.