Gav forsvarleg helsehjelp, men braut varslingsplikta og plikta til å ivareta dei pårørande

Den 14 år gamle jenta døydde av lungeemboli etter å ha vore vurdert av fleire legar i dagane før dødsfallet, utan at den alvorlege tilstand hennar vart fanga opp og naudsynte tiltak sett i verk.  

Forsvarleg helsehjelp

Vi har konkludert med at jenta fekk forsvarleg helsehjelp ved dei totalt fire konsultasjonane ved Loddefjord legesenter og Bergen legevakt i dagane før ho døydde.  Legane stilte sannsynleg diagnose og gav behandling ut frå dette, sjølv om dei diagnostiske vurderingane i etterkant viste seg å vere feil, og jenta hadde ein meir sjeldan og alvorleg diagnose. 

Bergen legevakt braut varslingsplikta og plikta til å ivareta dei pårørande

Helse Bergen varsla Statens helsetilsyn om den tragiske hendinga, og Statsforvaltaren fekk saka overført for oppfølging. Vi har hatt ein grundig gjennomgang av saka med tilhøyrande dokumentasjon, og har henta inn både journaldokumentasjon og uttalar frå leiinga ved Bergen legevakt, involvert helsepersonell og foreldra. Vi har òg hatt møte med foreldra.  

Vi har kome til at Bergen legevakt skulle ha varsla om den alvorlege hendinga til Statens helsetilsyn og difor braut varslingsplikta. Vidare vurderer vi at Bergen legevakt braut plikta til å ivareta og gi informasjon til dei pårørande etter ei alvorleg hending, der første møte med dei pårørande vart halde meir enn seks månader seinare. 

Legevakta har sjølv peika på behovet for å utarbeide ein prosedyre for handsaming av alvorlege hendingar, og vi ventar at leiinga sjølv følgjer opp og gjennomfører dette arbeidet.  

Føremålet med tilsynet har vore å styrkje pasienttryggleiken, kvaliteten og tilliten til helsetenesta.

Kontaktpersonar 

Ola Alsterholm, assisterande direktør

Maria Nesse Haugen, kommunikasjonsrådgjevar

Kristin Cotta Schønberg, fylkeslege og avdelingsdirektør

Media som vil be om innsyn i vedtaket, kan sende e-post til oss eller søke gjennom eInnsyn.