Informasjon om søker En søknad må alltid ha én søker som har ansvaret, selv om flere samarbeider om prosjektet (dvs. at kommunen har en ansvarlig for hele søknaden) Tilskudd som Fylkesmannen innvilger, utbetales alltid til den virksomheten som har ansvaret (kommune/fylkeskommune) Ved samarbeid må søker (kommune) redegjøre for hvordan dette samarbeidet er organisert Med prosjektet menes i skjemaet både prosjekter, tiltak eller aktiviteter som det søkes om tilskudd til
Skjema er utfylt av Fornavn og etternavn
Tittel
E-postadresse
Organisasjonsnummer Organisasjonsnummeret må være basert på en juridisk enhet.
Organisasjonsnavn Organisasjonsnavnet må være identisk med enhetsregisteret i Brønnøysundregistrene
Organisasjonsform
E-postadresse Postmottak/offisiell e-postadresse til søker
Kontaktperson Oppgi én person som kan kontaktes dersom vi har spørsmål om søknaden
Fornavn og etternavn
Stilling
Telefonnummer
E-postadresse

3. INNOVASJONSPROSJEKT – ____ (kopier arkene og angi nummer dersom det søkes om flere innovasjonsprosjekter) _____ Prioritet ved søknad om flere innovasjonsprosjekter. Obs. Budsjett s. 5-6 må fylles ut for hvert innovasjonsprosjekt)
Nytt prosjekt i 2020 Videreføring av prosjekt som har fått tilskudd av Fylkesmannen i 2019 Tema (dersom flere kategorier er aktuelle, velg en): Forebygging, tidlig innsats og egenmestring Fritidsaktivitet med assistanse Kulturopplevelser Ernæring Legemiddelhåndtering Rehabilitering og habilitering Samspill med pårørende og frivillige i omsorgssektoren/demensomsorgen Andre nyskapende løsninger av stor betydning for brukerne av de kommunale helse- og omsorgstjenestene Spesifiser: Samarbeidspartnere i prosjektet Prosjektet utføres i samarbeid med andre virksomheter Skriv inn informasjon om alle andre virksomheter eller organisasjoner dere samarbeider med om prosjektet/tiltaket. Skriv inn kommunenummer for alle kommuner. Hva består samarbeidet av
Prosjektbeskrivelse Beskriv prosjektet, herunder delprosjekter og tiltak som dere søker om tilskudd til, og målet med prosjektet Fylkesmannen legger særlig vekt på samlet måloppnåelse i prosjektet ved vurdering av søknadene
Tittel for prosjektet Skriv inn en tittel som er beskrivende for prosjektet - maks 100 tegn.
Bakgrunn for prosjektet Beskriv hvorfor prosjektet er nødvendig, herunder hvilke behov og utfordringer som ligger til grunn.
Kort beskrivelse Gi en kort beskrivelse av prosjektet, herunder delprosjekter og tiltak.
Mål for tiltaket på kort og lengre sikt Herunder mål for året dere søker om tilskudd og målgruppe for tiltaket.
Aktivitets- og fremdriftsplan for året dere søker tilskudd Sett inn de viktigste aktivitetene for å nå målene for prosjektet og angi gjerne måned for gjennomføring.
Metoder, kunnskap eller erfaring Beskriv (kort) eventuelle teorier/faglige metoder dere benytter i prosjektet eller hvilken kunnskap/erfaring dere bygger på. Herunder metoder for brukermedvirkning.
Gevinster og effekter Hvilke konkrete gevinster/effekter forventes tiltaket å gi, hvilken betydning kan det få for omlegging av praksis
Risikofaktorer Hvilke faktorer gjør det usikkert at dere når målene, selv om dere mottar tilskudd fra Fylkesmannen?
Forankring internt i kommunen Beskriv hvordan tiltaket er forankret internt i kommunen, faglig og administrativt i både utviklings- og implementeringsfasen.
Kontrolltiltak Beskriv hvordan prosjektet følger opp og sikres framdrift i egen virksomhet

Budsjett for innovasjonsprosjekt – ___ (kopier arkene og angi nummer dersom det søkes om flere innovasjonsprosjekter)

Søknadsbeløp Hvor stort beløp søker dere om totalt for året, inkludert ubrukt tilskudd? Søk kun om tilskudd for ett år om gangen.
Ubrukt tilskudd fra 2019 Beløpet skal også inkluderes i søknadsbeløpet. Dersom Fylkesmannen innvilger tilskudd, vil vi trekke fra beløpet ved utbetaling. Dersom regnskapet for fjorårets tilskudd ikke er avsluttet, må ubrukte midler beregnes.

Utgifter i prosjektet Oppgi budsjett for søknadsbeløpet på følgende kategorier Fylkesmannen gir ikke tilskudd til alle typer utgifter under alle ordninger - se kunngjøringen Dersom dere får tilskudd, må dere kunne rapportere på disse utgiftskategoriene i tillegg til å sende inn relevante regnskapsrapporter som følger deres inndeling av regnskapet Skriv alle beløp i hele kroner. Skriv null dersom en kategori er uaktuell
Lønnsutgifter med sosiale utgifter
Reiseutgifter, arrangement, møter, konferanser
Konsulenttjenester
Trykking, publikasjoner, kunngjøringer, utsending og distribusjonskostnader
Investeringer/inventar/utstyr Kontroller i kunngjøringen om det gis tilskudd til dette.
Driftsutgifter, forbruksmateriell og kontortjenester inkludert lokaler og energi
Andre utgifter (spesifiser)
Kroner
Sum utgifter Sum utgifter må være identisk med søknadsbeløpet

Info om andre inntektskilder Når Fylkesmannen skal behandle deres søknad om tilskudd, trenger vi informasjon om andre inntektskilder i prosjektet.
Inntekter fra andre kilder Redegjør for inntektskilder dere har fått eller har søkt om Oppgi hvor dere har søkt om finansiering, beskrivelse av finansieringen og evt. beløp
Egenfinansiering Redegjør for hvor stor egenfinansiering, stillingsressurs eller frivillig innsats dere har fått innvilget eller har søkt om til prosjektet fra egen virksomhet.

Vedlegg (angi antall)
Søknaden kan utdypes i ett eller flere vedlegg dersom der er nødvendig. Dersom kommunen søker om kompetansemidler, skal vedlegg 1. alltid følge med. Antall vedlegg som følger med dette skjemaet når det sendes inn Vedlegg ettersendes – Beskrivelse:
GODKJENNING For kommuner og fylkeskommuner skal søknaden være godkjent av rådmannen eller den rådmannen har delegert myndigheten til Skjema skal signeres av den som har godkjent søknaden Vi godtar elektronisk innsendt søknad med skannet signatur
Den som godkjenner skal: Kjenne til vilkårene og kravene i kunngjøringen. Godkjenne at opplysningene i søknaden er korrekte og et godt grunnlag for å vurdere å tildele statstilskudd
Dato
Signatur
Tittel/rolle godkjenner