Dette innhaldet er skrive før 2019 då tal fylkesmannsembete gjekk frå 16 til 10. Informasjonen kan vere utdatert.

Snåsa kommune brøt helselovgivningen

Fylkesmannen i Nord-Trøndelag mener Snåsa kommune brøt helselovgivingen etter at en eldre pasient døde på sykehjemmet.

Dette innhaldet er meir enn eitt år gammalt. Informasjonen kan derfor vere utdatert.

Publisert 02.12.2016

Det var i slutten av august måned i år at en eldre kvinne døde ved Snåsa sykeheim. Det var kommunen selv som varslet politiet og fylkeslegen om dødsfallet. Kommunen ba fylkeslegen om å opprette en tilsynssak, og fylkeslegen i Nord-Trøndelag har nå sluttbehandlet saken.

Lovbrudd

Fylkesmannen har vurdert om Snåsa kommune ga pasienten forsvarlig helsehjelp i tidsrommet 24 - 25.august 2016. I saken har man vurdert legens ordinering av medisin, istandgjøring og utdeling av medisin og mengden som ble gitt.

Fylkesmannen fikk melding fra Snåsa kommune om hendelsen den 30. august, og opprettet formelt en tilsynssak 5.september. Allerede dagen etter fikk man overlevert journaldokumentasjon og kommunes rutiner og prosedyrer. Samme dag ble det også gjennomført intervju med ansatte i Snåsa kommune.
Rådgiver Audhild Buan og fylkeslege Marit D. Kverkild skriver i tilsynsrapporten at Snåsa kommune har brutt helselovgivningen.

 

 

 

 

 

 

Rådgiver Audhild Buan og fylkeslege Marit D. Kverkild konkluderer med at Snåsa kommune har brutt helselovgivningen.


Tilsynet viser at pasienten fikk for mye medisin. I tilsynssaken konkluderer Fylkesmannen i Nord-Trøndelag med at det foreligger brudd på helse- omsorgstjenesteloven og legemiddelhåndteringsforskriften jf. internkontrollforskriften.

-Vår konklusjon er at lovbruddet representerer en alvorlig systemsvikt. Svikten førte til at pasienten har fått uforsvarlig stor mengde medisin, sier fylkeslege Marit Dypdal Kverkild.

Kommunes systemansvar

Fylkesmannen har konkludert med at kommunen ikke har foretatt en risikovurdering og kartlagt hvilke forhold som kan medføre risiko for feilmedisinering. Tilsynet viser at opplæringen ikke var tilstrekkelig og at dobbeltkontroll ikke har fungert som forutsatt.

Tilsyn mot sykepleier

Fylkesmannen opprettet også tilsynssak mot en sykepleier. I denne saken konkluderer Fylkesmannen med at sykepleieren ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp og at det foreligger brudd på helsepersonelloven. Tilsynssaken mot sykepleieren er avsluttet, da vi ser at svikten i kommunens internkontroll  var sterkt medvirkende til at sykepleier ga pasienten for mye medisin.