Fylles ut av Fylkesmannen:			
Fylkesmannens saksnr:		
Melding mottatt dato:		
Kontrollklasse for virksomheten:		

	
Melding til Fylkesmannen om virksomhet etter forurensningsforskriftens kapittel 28: Forurensning fra anlegg for kjemisk/ elektrolytisk overflatebehandling (Kjemisk overflatebehandling)
Skjemaet sendes elektronisk til Fylkesmannen i Østfold, postmottak@fmos.no   
Lenke til forurensningsforskriften: http://www.klif.no/seksjonsartikkel____29296.aspx

Veiledning til meldingen: 
Dette skjemaet gjelder for virksomheter som driver kjemisk/elektrolytisk overflatebehandling som har en avløpsvannmengde på under 100 m3/døgn og/eller der totalvolumet av prosess-badene er under 30 m3. 
Til kjemisk/elektrolytisk overflatebehandling regnes de som belegger eller driver kjemisk behandling av metall- eller av plastoverflater med metall ved forbehandling (rensing, avfetting, beising), elektrolytisk eller kjemisk plettering, passivering/etterbehandling, ”stripping”, fosfatering eller pulverlakkering (kun pulverlakkering med kjemisk for-behandling). Varmforsinkning regnes ikke som kjemisk/elektrolytisk overflatebehandling i kapittel 28 blant annet på grunn av annen teknologi og annen avgrensing mot IPPC-direktivet.  
Nye anlegg eller utvidelser/endringer skal i god tid før oppstart/endring sende utfylt skjema til Fylkesmannen. Anlegg som omfattes av kapittel 28, men som driver uten tillatelse, bør også sende inn meldingsskjema til Fylkesmannen. 
Virksomheten kan starte opp/endre/utvide fra 6 uker etter at meldingen er bekreftet mottatt av Fylkesmannen med mindre Fylkesmannen fastsetter noe annet. Fylkesmannen kan på 
bakgrunn av meldingen pålegge virksomheten å søke om tillatelse i henhold til § 11 i forurensningsloven. 
1.	
Bedriftsdata
Bedriftsnavn		
Gateadresse		
Postadresse		
Kommune	                    	Fylke:	
Kontaktperson	Navn:	e-post:	Tlf:	
Org. nummer (bedrift)		

Gårdsnr.		Bruksnr.:	
Kartreferanse
(UTM- koordinater)	Sonebelte	Nord - Sør	Øst - Vest	
				
Etableringsår/byggeår legg: 		Endret/utvidet år:		
Avstand til nærmeste bolig, skole, institusjon og lignende (m)		

2.	Planstatus 
Dokumentasjon på at virksomheten er i samsvar med eventuelle planer etter plan - og bygningsloven skal legges ved meldingsskjemaet til kommunen. Planbestemmelsene kan gi føringer blant annet for utforming av anlegg, støy, lukt med mer. 
Er lokaliseringen behandlet i reguleringsplan?		
Reguleringsplanens navn og dato for vedtak		

3.	Produksjonsdata
Navn på vannlokalitet		
Mengde prosessavløpsvann (m3/døgn) 		
Totalvolum av prosessbad (m3)		

4.	Utslippskategori 
Virksomheten tilhører følgende kategori for utslipp og målinger (sett kryss)
a)	pH-verdi i avløpsvannet er 6,0-9,5. 
Skal måle pH kontinuerlig i utslippspunket. 
Skal måle avløpsvannmengde og relevante utslippskomponenter	x	
b)	har kontinuerlig utslipp og avløpsvann som inneholder kadmium krom eller cyanid. Prøvetakning/måling 12 ganger per år
		
c)	har kontinuerlig utslipp over 1,0 m3/t som ikke inneholder kadmium, krom eller cyanid. Prøvetakning/måling 6 ganger per år		
d)	har kontinuerlig utslipp lik eller mindre enn 1,0 m3/t som ikke inneholder kadmium, krom eller cyanid. Prøvetakning/måling 6 ganger per år
		
e)	har satsvis avgiftning av avløpsvann som inneholder kadmium, krom eller cyanid. Prøvetakning/måling av inntil 12 satser per år 
		
f)	har satsvis avgiftning som ikke inneholder kadmium, krom eller cyanid. Prøvetakning/måling av inntil 6 satser per år

Oppfyller virksomheten grenser for utslipp til vann i § 28- 3?  Ja/Nei

		

5.	Lagring, sikring og merking
Har virksomheten oppsamlingsbasseng som beskrevet i § 28-5?  Ja/Nei (forklar)