Informasjon om søker En søknad må alltid ha én søker som har ansvaret, selv om flere samarbeider om prosjektet. Tilskudd som Fylkesmannen innvilger, utbetales alltid til den virksomheten som har ansvaret. Dersom flere virksomheter eller organisasjoner samarbeider skal dere forklare hvem dere samarbeider med og hva samarbeidet består av. Med prosjektet menes i skjemaet både prosjekter, tiltak eller aktiviteter som det søkes om tilskudd til.
Skjema er utfylt av Fornavn
Etternavn
Tittel
Organisasjonsnummer Organisasjonsnummeret må være basert på en juridisk enhet.
Organisasjonsnavn Organisasjonsnavnet må være identisk med enhetsregisteret i Brønnøysundregistrene
Adresse
Postnr./-sted
Organisasjonsform
E-postadresse Postmottak/ offisiell e-postadresse til søker
Webadresse
Kommunenummer Kun for kommuner
Kontonummer
Merknad på utbetaling Oppgi hvilken merknad dere ønsker på innbetalingen dersom dere får innvilget tilskudd – maks 40 tegn
Kontaktperson Oppgi minst én person som kan kontaktes dersom vi har spørsmål om søknaden.
Fornavn
Etternavn
Telefonnummer
E-postadresse
Fornavn
Etternavn
Telefonnummer
E-postadresse
Tilskuddsordning Kunngjøringene på fylkesmannens nettsider inneholder nødvendig informasjon for å kunne søke om tilskudd. Søknaden kan dere utdype i ett eller flere vedlegg, dersom det er nødvendig. Tilskuddsordning: Kommunal kompetanse og innovasjon År dere søker om å motta tilskudd: Nytt prosjekt Videreføring av prosjekt som har fått tilskudd av Fylkesmannen Fylkesmannens referanse Saksnummer, merket ”vår referanse” i siste brev dere mottok under denne ordningen.
Kompetansetiltak Grunnlaget for søknadsbeløp spesifiseres i eget vedlegg som er grunnlaget for rapporteringen. Videregående skole, fag- og yrkesopplæring innen helse/fagbrev søknadsbeløp: Fagskoleutdanninger (påbygg fag og yrkesopplæring, minimum halvtårs videreutdanning) søknadsbeløp: Bachelorutdanninger helse- og sosialfag. søknadsbeløp: Videreutdanninger/mastergradutdanninger (påbygg bachelorutdanninger) søknadsbeløp: Internopplæring/etterutdanning/ABC-opplæring/kurs o.l. søknadsbeløp: Samlet søknadssum totalt:
Opplæringstilskudd knyttet til brukerstyrt personlig assistanse Antall arbeidsledere samlet søknadsbeløp: Antall saksbehandlere samlet søknadsbeløp: Antall assistenter samlet søknadsbeløp: Samlet søknadssum totalt:
Innovasjonsprosjekter Tema: Forebygging tidlig innsats og egenmestring Habilitering og rehabilitering, herunder hverdagsrehabilitering Velferdsteknologiske løsninger Samspill med pårørende og frivillige i omsorgssektoren generelt og demensomsorgen spesielt. Legemiddelnåndtering Ernæring Fritidsaktivitet med assistanse Kulturopplevelser Annet Samarbeidspartnere i prosjektet Prosjektet utføres i samarbeid med andre virksomheter Samarbeidspartnere Skriv inn informasjon om alle andre virksomheter eller organisasjoner dere samarbeider med om prosjektet/tiltaket. Skriv inn kommunenummer for alle kommuner. Hva består samarbeidet av
Prosjektbeskrivelse Beskriv prosjektet, herunder delprosjekter og tiltak som dere søker om tilskudd til, og målet med prosjektet. Fylkesmannen legger særlig vekt på samlet måloppnåelse i prosjektet ved vurdering av søknadene.
Tittel for prosjektet Skriv inn en tittel som er beskrivende for prosjektet - maks 100 tegn.
Bakgrunn for prosjektet Beskriv hvorfor prosjektet er nødvendig, herunder hvilke behov og utfordringer som ligger til grunn.
Kort beskrivelse Gi en kort beskrivelse av prosjektet, herunder delprosjekter og tiltak.
Mål for tiltaket på kort og lengre sikt Herunder mål for året dere søker om tilskudd og målgruppe for tiltaket.
Aktivitets- og fremdriftsplan for året dere søker tilskudd Sett inn de viktigste aktivitetene for å nå målene for prosjektet og angi gjerne måned for gjennomføring.
Metoder kunnskap eller erfaring Beskriv hvilke teorier / faglige metoder dere benytter i prosjektet eller hvilken kunnskap/erfaring dere bygger på. Herunder metoder for brukermedvirkning.
Gevinster og effekter Hvilke konkrete gevinster/effekter forventes tiltaket å gi, hvilken betydning kan det få for omlegging av praksis
Risikofaktorer Hvilke faktorer gjør det usikkert at dere når målene, selv om dere mottar tilskudd fra Fylkesmannen?
Forankring internt i kommunen Beskriv hvordan tiltaket er forankret internt i kommunen, faglig og administrativt i både utviklings og implementeringsfasen.
Kontrolltiltak -Beskriv de interne og eksterne kontrolltiltak hos dere som skal sikre korrekt rapportering og at målene nås. -Beskriv om de gjennomføres allerede eller er planlagte. -Interne kontrollaktiviteter, internrevisjon, autorisert / ikke autorisert revisor, andre offentlige tilsyn, Riksrevisjonen, evaluering og systematisk kvalitetssikret dokumentasjon er eksempler på kontrolltiltak som kan øke sikkerheten for at målene nås.

Budsjett for innovasjonsprosjekter

Inntekter -Skriv alle beløp i hele kroner. -Skriv null dersom en kategori er uaktuell.
Søknadsbeløp -Inkludert ubrukt tilskudd -Hvor stort beløp søker dere om totalt for året, inkludert ubrukt tilskudd? -Søk kun om tilskudd for ett år om gangen.
Ubrukt tilskudd -Beløpet skal også inkluderes i søknadsbeløpet. -Dersom Fylkesmannen innvilger tilskudd, vil vi trekke fra beløpet ved utbetaling. -Dersom regnskapet for fjorårets tilskudd ikke er avsluttet, må ubrukte midler beregnes.

Utgifter -Oppgi budsjett for søknadsbeløpet på følgende kategorier. -Fylkesmannen gir ikke tilskudd til alle typer utgifter under alle ordninger - se kunngjøringen. -Dersom dere får tilskudd, må dere kunne rapportere på disse utgiftskategoriene i tillegg til å sende inn relevante regnskapsrapporter som følger deres inndeling av regnskapet. -Skriv alle beløp i hele kroner. Skriv null dersom en kategori er uaktuell.
Lønnsutgifter med sosiale utgifter
Reiseutgifter, arrangement, møter, konferanser
Konsulenttjenester
Trykking, publikasjoner, kunngjøringer, utsending og distribusjonskostnader
Investeringer/ inventar/ utstyr Kontroller i kunngjøringen om det gis tilskudd til dette.
Driftsutgifter, forbruksmateriell og kontortjenester inkludert lokaler og energi
Andre utgifter Spesifiser
Kroner
Sum utgifter Sum utgifter må være identisk med søknadsbeløpet

Info om andre inntektskilder Når Fylkesmannen skal behandle deres søknad om tilskudd, trenger vi informasjon om andre inntektskilder i prosjektet.
Inntekter fra andre kilder -Redegjør for inntektskilder dere har fått eller har søkt om. -Oppgi hvor dere har søkt om finansiering, beskrivelse av finansieringen og beløp.
Egenfinansiering Redegjør for hvor stor egenfinansiering, stillingsressurs eller frivillig innsats dere har fått innvilget eller har søkt om til prosjektet fra egen virksomhet.

Vedlegg - Vedlegg til søknad om kompetansetiltak, jf pkt 1: Kompetansetiltak -Søknaden kan utdypes i ett eller flere vedlegg dersom det er nødvendig.
Vedlegg følger med dette skjemaet når det sendes inn Vedlegg ettersendes Beskrivelse av vedlegg

Godkjenning -For kommuner og fylkeskommuner skal søknaden være godkjent av rådmannen eller den rådmannen har delegert myndigheten til. -Skjema skal signeres av den som har godkjent søknaden. -Vi godtar elektronisk innsendt søknad med skannet signatur.
Den som godkjenner skal: Kjenne til vilkårene og kravene i kunngjøringen. Godkjenne at opplysningene i søknaden er korrekte og et godt grunnlag for å vurdere å tildele statstilskudd
Dato
Signatur
Tittel/ rolle godkjenner